Opererte frisk pasient etter celleprøve-tabbe
En frisk pasient fikk påvist kreft etter at en celleprøve ble forurenset. – Lovbrudd, konkluderer Helsetilsynet.
I en rapport fra Statens helsetilsyn kommer det frem at en pasient ble feilaktig diagnostisert med kreft i lymfeknutene.
«Pasienten gjennomgikk på bakgrunn av prøvesvaret en omfattende utredning over flere måneder og fikk fjernet 14 lymfeknuter i armhulen», skriver Helsetilsynet i rapporten.
Da det ikke ble funnet kreft i noen av de fjernede lymfeknutene oppdaget legene at kvinnens celleprøve var «forurenset med kreftceller fra en annen pasients prøve.»
Hendelsen skjedde i en patologisk avdeling på et norsk sykehus. Både kvinnen og sykehuset er anonymisert i rapporten.
Menneskelig feil
Helsetilsynet gjennomførte et såkalt «stedlig tilsyn» etter å ha mottatt varsel om den alvorlige hendelsen. Der ble det klart at hendelsen kunne skje fordi den patologiske avdelingen ikke hadde gode nok rutiner for håndtering av celleprøver.
«Under det stedlige tilsynet kom det frem at forurensningen skjedde da to prøver fra to ulike pasienter ble håndtert samtidig, på samme sted og av samme person.»
Det var altså menneskelige feil som førte til den feilaktige diagnostiseringen. Det er Helsetilsynets konklusjon, etter å ha gjennomgått helseforetakets interne undersøkelser, samt intervjuer og undersøkelser gjort under tilsynet.
Hendelsen er ifølge dem brudd på spesialhelsetjenesteloven, paragraf 2–2.
«Begrunnelsen er at pasienten som følge av prøvesvar fra forurenset celleprøve måtte fjerne alle lymfeknutene i høyre aksille (armhule journ.amn.) og gjennomgå en omfattende kreftutredning», skriver de i rapporten.
Kreftceller
Den spesifikke årsaken til forurensningen av pasientens celleprøve er ikke tilsynet helt sikre på.
Rapporten finner det likevel sannsynlig at forurensningen har skjedd ved preparering av en såkalt celleblokk, som er et steg i behandlingen av prøvene. Det er imidlertid ikke opprettet tilsyn mot enkeltpersoner.
«Bakgrunnen for dette er at den enkeltes handlinger ved håndtering av det cytologiske materialet (celleprøven) i stor grad må ses på som et resultat av manglende styring og ledelse på området».
Helseforetaket får skylden, blant annet fordi det ikke fantes gode nok skriftlige retningslinjer for behandlingen av celleblokker. De hadde heller ikke gjennomført interne revisjoner ved enheten der feilen skjedde.
Nødvendige tiltak
Helsetilsynet har kommet frem til at pasienten ikke har fått forsvarlig helsehjelp. Det er derfor satt i gang flere tiltak for å sikre bedre rutiner i fremtiden.
«Ledelsen må jevnlig og systematisk følge opp om de ulike prosessene i en laboratorievirksomhet blir utført på en forsvarlig måte gjennom eksempelvis interne revisjoner».
Dette er en av flere tiltak som kreves. Tilsynet mener helseforetaket nå har gjort det som er nødvendig for å redusere risikoen for at noe lignende skjer igjen.
«Flere relevante tiltak er iverksatt. Dette gjelder blant annet endring av prosedyre for tillaging av celleblokk slik at det kun skal arbeides med én prøve av gangen».
Helsetilsynet har ikke vært tilgjengelig for å gi yttligere informasjon torsdag ettermiddag. Det er derfor uklart hvor ofte slike feil skjer.
